Radar da Pneumologia

Um exame laboratorial poderia afastar a suspeita de câncer de pulmão?

Abril 24, 2018 • Por


O estudo Pulmonary Nodule Plasma Proteomic Classifier (PANOPTIC) indicou um novo biomarcador que seria 98% efetivo para distinguir neoplasias de pulmão. O pneumologista coordenador da Comissão de Câncer de Pulmão da SBPT, Dr. Gustavo Prado, comenta o artigo publicado no CHEST.

“A realização cada vez mais rotineira de tomografias computadorizadas de tórax nos mais diversos cenários clínicos vem nos trazendo o dilema diário de como diagnosticar os tão frequentes achados de nódulos pulmonares.

Diversas diretrizes foram propostas para sugerir não apenas os métodos de avaliação da probabilidade pré-teste de neoplasia nestes pacientes com nódulos pulmonares incidentais, como também propor rotinas investigativas para decisão clínica e definição diagnóstica.

É razoavelmente consensual que um paciente com um nódulo pulmonar de alta probabilidade de natureza neoplásica (seja por fatores de risco, características do nódulo, ou ambos) deva ser rapidamente investigado com a assertividade suficiente para não apenas obter-se o diagnóstico preciso, como tão brevemente possível oferecer-se o tratamento definitivo. Mas e quanto a todos os demais pacientes, tradicionalmente reunidos sob o status de risco intermediário-baixo de neoplasia?

Esse grupo, que costuma compreender cerca de 40% dos pacientes com achados de nódulos pulmonares em exames de imagem, encerra em si casos dos mais diversos, como doenças infecciosas, sequelas de infecções prévias, tumores benignos e, também, para tornar tudo mais difícil, alguns casos de câncer de pulmão.

Quais devemos submeter a procedimentos invasivos? Quais devemos acompanhar com imagens seriadas? Quais podemos estratificar com exames funcionais? Essas são algumas das perguntas que podemos fazer a nós mesmos ao tentar eleger nossos pacientes para uma investigação que seja sensível o suficiente para não deixar escapar um caso de câncer e específica o bastante para não submeter pacientes sem doença a procedimentos demasiadamente invasivos e potencialmente iatrogênicos sem necessidade.

Nesta hora nos municiamos de diretrizes, calculadoras de risco, aplicativos de celular e o nosso (nem sempre) bom e velho faro clínico para o suporte teórico (e empírico) a essas decisões tão complexas e impactantes. Mas com tudo isso, estamos mesmos seguros?

E se, nesses pacientes com probabilidade baixa a intermediária de câncer, um exame de sangue pudesse, quando negativo, descartar o diagnóstico de neoplasia com 98% de certeza?

Neste cenário ‘mais real do que a realidade em si’¹, um grupo de pesquisadores norte-americanos reunidos através do protocolo de estudo prospectivo e multicêntrico PANOPTIC (do acrônimo em inglês para Classificador Proteômico Plasmático para Nódulo Pulmonar, em não tão livre tradução)² avaliou o desempenho de assinatura protéica na exclusão do diagnóstico de câncer em pacientes sem diagnóstico prévio de neoplasia, com idade ≥ 40 anos e achado de nódulos pulmonares entre 8 e 30mm de diâmetro à tomografia de tórax. Foram excluídos pacientes com tentativas prévias de biópsia ou estudos funcionais como o PET-TC.

Os pacientes foram avaliados por seus médicos, que classificaram suas probabilidades pré-teste (PPT) de neoplasia conforme critérios pessoais.

A avaliação laboratorial incluiu a análise de duas proteínas plasmáticas: LG3BP e C163A. Dos 685 pacientes ingressados no estudo, 293 foram posteriormente excluídos por motivos diversos, como falta de dados de prontuário, abandono de seguimento ou violações de protocolo, deixando 392 pacientes para a análise final dos dados.

Dos 392 pacientes remanescentes no estudo, 178 representavam o grupo de PPT ≤ 50% de neoplasia, nos quais o diagnóstico de câncer sobreveio em 16%. É exatamente neste grupo que o poder discriminativo dessas proteínas plasmáticas foi estudada.

A assinatura proteômica positiva apresentou sensibilidade de 97%, especificidade de 44% e uma probabilidade pós-teste de 98% em identificar nódulos malignos. Um teste negativo conseguiu excluir o diagnóstico de neoplasia em mais de 95% dos casos.

Será então que entraremos agora na era em que nenhum tumor escapará aos olhos atentos e sempre presentes do Pan-óptico (um presídio perfeito idealizado pelo filósofo e jurista inglês Jeremy Bentham³ em que a disposição circular das celas dava não apenas uma visão completa ao vigilante, como a impossibilidade dos presos saberem se estão ou não sendo vistos).

Cervejaria Dogma, Panopticon Times, Belgian Saison, São Paulo.

Sem dúvida é um estudo provocativo; seus resultados parecem cair como uma luva na seara de incertezas do manejo clínico dos pacientes com nódulos pulmonares. Mas ainda há certas perguntas que merecem ser respondidas antes que consideremos esse teste como o novo padrão: como o teste se comportaria em populações em que a prevalência de câncer seja superior aos 16% evidenciados na amostra do estudo? Será que deixaríamos escapar mais casos? Como esse método se mostraria útil em cenários diferentes, com perfis demográficos distintos e prevalências diversas dos diagnósticos diferenciais? Será que ele não mereceria o escrutínio de uma validação externa?

Não é jogar areia na farofa alheia; a farofa é de todos nós. Mas acho que temos por enquanto aqui um tijolo; um belíssimo tijolinho no caminho para se avaliar de forma mais certeira e segura essa crescente população de pacientes com achados incidentais de nódulos pulmonares”.

Dr. Gustavo Prado.

MD, PhD – Pneumologista InCor e ICESP – HCFMUSP, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Sírio Libanês.

Comissões de Ensino SPPT e Oncologia SBPT.


Referências:

¹ Dostoiévski, Fyodor. The Idiot. in: capítulo 39.

² Silvestri GA, Tanner NT, Kearney P et al. Assessment of Plasma Proteomics Biomarker’s Ability to Distinguish Benign From Malignant Lung Nodules: Results of the PANOPTIC (Pulmonary Nodule Plasma Proteomic Classifier) Trial. Chest. 2018 Mar 1. pii: S0012-3692(18)30307-6. doi: 10.1016/j.chest.2018.02.012. [Epub ahead of print]

³ Jeremy Bentham, biography. Disponível em <https://www.britannica.com/biography/Jeremy-Bentham>, acessado em 23 abr 2018.